Surge entonces el dilema ético al momento de decidir si se realiza o no la algún tipo intervención o si se ofrecen medidas de acompañamiento al final de la vida. A veces existe una voluntad anticipada por parte del paciente o de su grupo familiar, pero en otros casos la decisión se debe tomar en un escenario crítico sin que exista claridad ante esta posición, quedando subrogado éste consentimiento a los familiares o acudientes.
En nefrología no somos ajenos a esta situación. Decidir si se ingresa a un programa de diálisis a un paciente de 90 años u ofrecerle intervención paliativa. ¿Qué hacer en estos casos?. No existe una respuesta contundente a tal interrogante. Por este motivo se han desarrollado escalas predictivas de mortalidad a 3 ó 6 meses, que facilitan tomar esta decisión.
Primero fueron adaptadas escalas de expectativa de vida, que tienen en cuenta el estado funcional, nutricional, si reside o no en un hogar de cuidados geriátricos, clase funcional según la NYHA (Escala de la New York Heart Association, para pacientes con falla cardiaca), coexistencia de enfermedad vascular ateroesclerótica, demencia y la respuesta negativa a la pregunta: “¿estaría sorprendido si su familiar falleciera en los próximos 12 meses?”
Charlson y Cols. diseñaron una escala para predecir mortalidad a un año en pacientes con múltiples condiciones geriátricas. Se intentó extrapolar estas variables a pacientes que ingresaban a diálisis, pero se evaluaban muchos datos innecesarios para este fin. Sin embargo Charlson, realizó adaptaciones a su escala, ajustando las variables para pacientes con enfermedad renal crónica avanzada con necesidad de iniciar diálisis, con pronóstico de mortalidad a 6 meses. Esta escala incluye 1 punto por cada 10 años por encima de los 40, un listado de enfermedades a las que se le asigna un punto por cada una que presente el paciente (enfermedad vascular ateroesclerótica, diabetes mellitus, cáncer, demencia, etc.). Un puntaje mayor de 8, considerado muy alto, se asoció con un riesgo de mortalidad del 49% al año, mientras que puntajes menores a 3, con un riesgo de mortalidad 3% al año. Adicionalmente los pacientes calificados de alto riesgo presentaron mayores ingresos hospitalarios, con estancias prolongadas.
Posteriormente el mismo autor, modifica la escala y diseña una calculadora, que se encuentra disponible en el siguiente enlace: CALCULADORA ESCALA CHARLSON QXMD. El resultado se deriva a un algoritmo, según el puntaje obtenido, asociándolo con el riesgo de mortalidad temprana, inminente necesidad de intervención paliativa o si es viable iniciar tratamiento dialítico
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Algoritmo para estratificación del riesgp propuesta para evaluaciòn de paciente anciano con insuficiencia renal estadio 5 (adaptado de Kidney International (2015) 88, 1178–1186). |
Anaya Taboada M.
Lecturas recomendadas.
· J Chronic Dis 1987; 40(5): 373-383.
· J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012 December;67(12):1400–1409
· Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 1553–1561
· Kidney International (2015) 88, 1178–1186; doi:10.1038/ki.2015.245
· Rosansky et al. BMC Nephrology (2017) 18:200.
· Franco S. Por la Salud Social. 2017 ISBN:9789585402164. Editorial: AURORA.
