LA PENURIA DE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL TERMINAL.

A los 31 años Yonny, había vivido toda su vida entre fincas y potreros desempeñando labores de jornalero que ocasionalmente alternaba con oficios de albañilería en busca del sustento diario. La vida transcurría simple para Yonny, pero un día llegó la mala hora. Una serie de síntomas aparecieron: le constaba concentrarse, sentía un olor raro en su sudor y en su aliento; su vigor fue desapareciendo, sólo quería permanecer acostado en su vieja hamaca; ya no disfrutaba los suculentos platos preparados por su mujer; era como si de a poco se fuera apagando. Sus familiares preocupados, como pudieron lo llevaron a la ciudad de Valledupar a 2 horas de viaje desde su caserío. 

En la clínica le fueron realizados exámenes de sangre. El médico de turno fue el encargado de darle la fatídica noticia: “tus riñones ya no funcionan… nos toca empezar diálisis”. Así, sin más. Yonny quien apenas sabía leer y escribir intentaba entender la magnitud de la sentencia que le había sido impuesta. Ese día empezó el calvario de Yonny, pues se convirtió en un desplazado, no por la violencia del conflicto armado Colombiano, sino por la enfermedad renal terminal. Desde entonces Yonny se refugió donde unos familiares que vivían hacinados en una casa mal construida, de 2 habitaciones donde vivían otras 10 personas.

Para sobrevivir, Yonny debe asistir 3 veces a la semana a la unidad de diálisis; allí es conectado a una máquina que elimina el exceso de agua en su cuerpo y de toxinas en su sangre. Esta es su nueva rutina, lejos de lo que fue su vida, ahora sólo trata de sobrellevar las penurias que ha traído su enfermedad. 

Esta es la historia de muchos de los 30 mil colombianos que hoy en día se encuentran en diálisis. En el mundo unas 500 millones de personas tienen Enfermedad Renal Crónica (ERC), siendo Los países de ingresos bajos y medios aportan cerca del 80% de esta cifra. En Colombia, debido al impacto que genera en la economía del Sistema General de Seguridad Social en Salud, fue catalogada como una patología de alto costo. las causas tradicionales de ERC son la diabetes, la hipertensión, problemas obstructivos de las vías urinarias, las glomerulopatías primarias o secundarias y las nefropatías hereditarias. Sin embargo se ha descrito ERC no asociada a causas tradicionales y ha tomado relevancia la nefropatía que afecta a las comunidades agrícolas en mesoamérica asociado a inadecuadas condiciones de higiene y salud Ocupacional, riesgos tóxico ambientales (agroquímicos y metales pesados), estrés térmico y deshidratación en largas jornadas de trabajo. Resulta entonces la tormenta perfecta, entre la pobreza, pocas posibilidades de acceso a atención en salud de calidad y carencia políticas claras de prevención y detección temprana de la ERC. La historia relatada es la historia de muchos Colombianos que no sólo padecen los rigores de la enfermedad en sus cuerpos, sino del desgaste social, familiar y económico que trae consigo. 

Dedicado a las miles de personas que hoy padecen enfermedad renal terminal. 

Por: Anaya M.

Diálisis en pacientes geriátricos. ¿Iniciar o no? Dualidad de los Nefrólogos, Geriatras y Paliativistas.

La prolongación de la expectativa de vida de la población general, incrementó en 22 años entre 1950 y 2010, lo cual se puede percibir como algo positivo; sin embargo en la práctica clínica con mayor frecuencia nos enfrentamos a toma de decisiones en pacientes de edad avanzada que potencialmente ameritan intervenciones que pueden resultar tanto desproporcionadas como invasivas que conllevan a un alto riesgo de complicaciones graves, o que muchas veces no aportan en mejorar la expectativa ni la calidad de vida; además se deben considerar el incremento en los costos en la atención, en los casos que estas intervenciones terminan siendo fútiles.

Surge entonces el dilema ético al momento de decidir si se realiza o no la algún tipo intervención o si se ofrecen medidas de acompañamiento al final de la vida. A veces existe una voluntad anticipada por parte del paciente o de su grupo familiar, pero en otros casos la decisión se debe tomar en un escenario crítico sin que exista claridad ante esta posición, quedando subrogado éste consentimiento a los familiares o acudientes.

En nefrología no somos ajenos a esta situación. Decidir si se ingresa a un programa de diálisis a un paciente de 90 años u ofrecerle intervención paliativa. ¿Qué hacer en estos casos?. No existe una respuesta contundente a tal interrogante. Por este motivo se han desarrollado escalas predictivas de mortalidad a 3 ó 6 meses, que facilitan tomar esta decisión.

Primero fueron adaptadas escalas de expectativa de vida, que tienen en cuenta el estado funcional, nutricional, si reside o no en un hogar de cuidados geriátricos, clase funcional según la NYHA (Escala de la New York Heart Association, para pacientes con falla cardiaca), coexistencia de enfermedad vascular ateroesclerótica, demencia y la respuesta negativa a la pregunta: “¿estaría sorprendido si su familiar falleciera en los próximos 12 meses?”

Charlson y Cols. diseñaron una escala para predecir mortalidad a un año en pacientes con múltiples condiciones geriátricas. Se intentó extrapolar estas variables a pacientes que ingresaban a diálisis, pero se evaluaban muchos datos innecesarios para este fin. Sin embargo Charlson, realizó adaptaciones a su escala, ajustando las variables para pacientes con enfermedad renal crónica avanzada con necesidad de iniciar diálisis, con pronóstico de mortalidad a 6 meses. Esta escala incluye 1 punto por cada 10 años por encima de los 40, un listado de enfermedades a las que se le asigna un punto por cada una que presente el paciente (enfermedad vascular ateroesclerótica, diabetes mellitus, cáncer, demencia, etc.). Un puntaje mayor de 8, considerado muy alto, se asoció con un riesgo de mortalidad del 49% al año, mientras que puntajes menores a 3, con un riesgo de mortalidad 3% al año. Adicionalmente los pacientes calificados de alto riesgo presentaron mayores ingresos hospitalarios, con estancias prolongadas.

Posteriormente el mismo autor, modifica la escala y diseña una calculadora, que se encuentra disponible en el siguiente enlace: CALCULADORA ESCALA CHARLSON QXMD. El resultado se deriva a un algoritmo, según el puntaje obtenido, asociándolo con el riesgo de mortalidad temprana, inminente necesidad de intervención paliativa o si es viable iniciar tratamiento dialítico

Algoritmo para estratificación del riesgp propuesta para evaluaciòn de paciente anciano con insuficiencia renal estadio 5 (adaptado de Kidney International (2015) 88, 1178–1186).

Anaya Taboada M.


Lecturas recomendadas.
· J Chronic Dis 1987; 40(5): 373-383.
· J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012 December;67(12):1400–1409
· Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 1553–1561
· Kidney International (2015) 88, 1178–1186; doi:10.1038/ki.2015.245
· Rosansky et al. BMC Nephrology (2017) 18:200.
· Franco S. Por la Salud Social. 2017 ISBN:9789585402164. Editorial: AURORA.