DEFINIENDO LA LESIÓN RENAL AGUDA. Ahí está el detalle...

Dentro de las situaciones cotidianas en la práctica de los clínicos, es frecuente enfrentarse a pacientes cuya función renal era normal o con valores basales estables,  quienes al presentar situaciones que comprometen el estado general, ya sea un proceso infeccioso severo, una hospitalización, trauma o cualquier otro factor, termina ocasionando deterioro la misma.

 Hablamos entonces de una injuria renal aguda, que como síndrome clínico, genera no solo una alta morbilidad sino una mortalidad muy elevada sobretodo en pacientes críticos; la cuestión es que a pesar de usarse de forma rutinaria aún no hay una definición que sea estandarizada por las distintas sociedades científicas, lo cual crea confusión en el medio asistencial.

 Debe encontrarse una definición que pueda ser fácilmente comprendida e incluso memorizada, además que permita correlacionar los diferentes estadíos de compromiso renal con sus respectivas consecuencias, tener una alta sensibilidad y especificidad y claramente ser costo efectiva.

 Durante los últimos años se ha venido trabajando y se tiene un primer intento de definición consolidada para el 2004 con la clasificación RIFLE, en la que habían 5 estadios, en donde debía considerarse elevación por encima del 50% del valor basal de la creatinina, y­/o disminución en la TFG de más del 25%  y/o disminución del gasto urinario por debajo de 0.5 mL/kg/hora por 6 horas o más; todo esto en un rango de aproximadamente 7 días. Posteriormente en 2007 AKI Network, propuso la clasificación AKI, en donde revaloraban la clasificación de RIFLE y dejaban solamente 3 grupos que se correspondían con Riesgo, Injuria y Falla respectivamente; es decir se retira de la definición la tasa de filtración glomerular como criterio, pero además la pérdida de función y el estadio terminal se consideran consecuencias de la lesión no grados de la misma.

 Finalmente, para el 2012, se publican las guías KDIGO en donde mezclan las definiciones de RIFLE y de AKIN, aunque para AKIN era necesario realizar un manejo volumétrico óptico y descartar obstrucción urinaria antes de considerar AKI,  KDIGO no toma en cuenta esta consideración, y modifica los criterios para estadío 3, lo cual incluye cualquier aumento de creatinina por encima de 4, elevaciones por encima de 0.3 mg/dl o mayores del 50% con respecto a la basal.

 Con este panorama, debemos comparar cuál de las 3 definiciones puede ajustarse mejor a la realidad del clínico, pero lo que muestran las investigaciones es que la asociación entre mortalidad y estadio para una misma clasificación varía de forma sustancial según sea el estudio que se realice. Hay una muy baja evidencia que muestra un aumento en la mortalidad según el estadío de RIFLE. En cuanto a AKIN, hay evidencia leve a moderada con respecto a la mortalidad para AKIN 1 y 2, sin embargo, para AKIN 3 la mortalidad es mayor con un OR considerable.

 En conclusión, es fundamental lograr la construcción de una definición universal de AKI, se ha logrado un avance muy importante con lo planteado por KDIGO porque le permite al clínico conocer cuales pacientes pueden estar en riesgo de desarrollar una lesión renal aguda,  y por tanto tomar medidas  terapéuticas que impacten en la progresión de la misma de forma más precoz y efectiva; Ahí está el detalle. 

Vivian Rivillas

Médico Internista

U. Sabana.

LA EXPERIENCIA DE APRENDIZAJE EN MEDICINA El diario vivir de un estudiante.

Por lo general la experiencia de aprendizaje de un estudiante de medicina en  el pregrado, sobre todo en los primeros semestres es en su mayoría (por no decir que en su totalidad), basada en clases magistrales a cargo del profesor quien se supone es la persona idónea en cuanto a conocimientos del área a enseñar, o en su defecto actividades de seminarios organizados por grupos de estudiantes, que en la mayoría de los casos se encargan de repartirse el tema y exponerlo al auditorio conformado por los compañeros estudiantes del curso, algunas veces con intervención del tutor para aclarar temas y situaciones en particular. Sin embargo en este tipo de actividades académicas el provecho obtenido es desigual, siendo de mayor aprovechamiento por las personas encargadas de dirigir el seminario y menos productivo que el resto de estudiantes. 

Cabe anotar que hay profesores con habilidades para transmitir la información, capaces de capturar la atención de los estudiantes, generando un interés por el tema en particular; pudiéramos decir, generan expectativas. Por el contrario, algunos profesores se encargan de apagar cualquier tipo de interés, y la clase sólo quedaba reducida a una especie de tortura china, con la imaginación de los estudiantes volando por las ventanas de las aulas; más interesante ver la lluvia caer que la terrible clase del “DOCTOR NO”.

Experiencia de algunos estudiantes de medicina.

Luego…. Por fín, inician las prácticas; sentimos el placer casi divino que produce colgarse una bata blanca y que de paso nos digan “DOCTORES”. Aquí las estrategias pedagógicas sufren una transformación (todos lo vivimos a pesar de que somos de diferentes programas, y de diferentes ciudades). Aquí viene el aprendizaje del antiguo modo hipocrático maestro discípulo, o discipulos… se respira ciencia por todos los pasillos del hospital. El tutor nos brinda la oportunidad de aprender, nos da a beber de su experiencia y sabiduría.  Sin embargo, aunque el entorno de aprendizaje es diferente a un aula de clase. Algo nuevo, capta toda nuestra atención. Todos los sentidos puestos a pruebas; es el momento de ver de que estamos hechos (si tenemos o no la vocación). El tutor emerge como una figura de admiración, el punto de referencia; sin embargo, como en los primeros semestres, en este ámbito también existen los “DOCTORES NO” que carecen de total interés en enseñar, o en este caso, en ser el punto de referencia para sus educandos.  Con esto podemos decir que para enseñar, hay que tener en cuenta no sólo el qué, sino también el cómo enseñamos (un problema de forma y de fondo). 

En postgrado, las cosas parten de un principio diferente a pregrado; ya somos médicos graduados, eso nos pone en una posición de evidente ventaja, teniendo en cuenta que ya hay un mayor grado de conocimiento y de experiencias (por no decir mañas adquiridas). Pero algo que sin duda marca la diferencia es que existe un interés per sé, en el área del conocimiento que hemos elegido seguir. 

Llegamos a la residencia elegida, con avidez de aprender, nada nos puede detener, sin importar que tengamos profesores idóneos en cuestiones de docencia o nuevamente los “DOCTORES NO” que nunca faltan (se ven hasta en las mejores familias). Otra difencia es el protagonismo del residente (para bien o para mal). El residente es “el dueño del paciente”; muchas decisiones que se toman durante la práctica derivan de los planteamientos del residente con iniciativa; quizás de allí provenga el aforismo “nada más peligroso que un R1 con iniciativa”. 

Volviendo a el estudiante de pregrado; en la clínica muchas veces asume un papel poco participativo en el ejercicio asistencial; casi pasa desapercibido, como un ente, muchas veces menospreciados, ya que creemos que sus aportes no tienen mayor trascendencia en la conducta que vamos a seguir; sin embargo, no todo es malo, por el contrario ese espacio le permite al estudiante aprender basándose en problemas clínicos, viendo como sus tutores se esfuerzan por encontrar el mejor final para cada caso en concreto. Esta situación lleva al estudiante a un mayor aprovechamiento,  aprender más de un caso en particular, generándose cuestionamientos de lo que se está haciendo; ¿es lo correcto?, ¿existen otras opciones de diagnóstico y de tratamiento?. En este contexto se genera un pensamiento crítico basado en la resolución de problemas, lo cual garantiza un aprendizaje significativo.

En este punto concluimos que el papel del docente tanto en pregrado como en posgrado, es crucial, ya que debe ser un generador de expectativas para el proceso de aprendizaje. Cautivar el interés de los estudiantes y direccionar las estrategias pedagógicas, involucrándolos en la generación del conocimiento.

Anaya Taboada M.