Dentro de las
situaciones cotidianas en la práctica de los clínicos, es frecuente enfrentarse a pacientes cuya
función renal era normal o con valores basales estables, quienes al presentar situaciones que comprometen el estado general, ya sea un proceso infeccioso severo, una hospitalización, trauma o cualquier otro factor,
termina ocasionando deterioro la misma.
Hablamos
entonces de una injuria renal aguda, que como síndrome clínico, genera no solo
una alta morbilidad sino una mortalidad muy elevada sobretodo en pacientes
críticos; la cuestión es que a pesar de usarse de forma rutinaria aún no hay
una definición que sea estandarizada por las distintas sociedades científicas,
lo cual crea confusión en el medio asistencial.
Debe encontrarse
una definición que pueda ser fácilmente comprendida e incluso memorizada,
además que permita correlacionar los diferentes estadíos de compromiso renal
con sus respectivas consecuencias, tener una alta sensibilidad y especificidad
y claramente ser costo efectiva.
Durante los
últimos años se ha venido trabajando y se tiene un primer intento de definición
consolidada para el 2004 con la clasificación RIFLE, en la que habían 5
estadios, en donde debía considerarse elevación por encima del 50% del valor
basal de la creatinina, y/o disminución en la TFG de más del 25% y/o disminución del gasto urinario por debajo
de 0.5 mL/kg/hora por 6 horas o más; todo esto en un rango de aproximadamente 7
días. Posteriormente
en 2007 AKI Network, propuso la clasificación AKI, en donde revaloraban la
clasificación de RIFLE y dejaban solamente 3 grupos que se correspondían con
Riesgo, Injuria y Falla respectivamente; es decir se retira de la definición la
tasa de filtración glomerular como criterio, pero además la pérdida de función
y el estadio terminal se consideran consecuencias de la lesión no grados de la
misma.
Finalmente, para
el 2012, se publican las guías KDIGO en donde mezclan las definiciones de RIFLE
y de AKIN, aunque para AKIN era necesario realizar un manejo volumétrico óptico
y descartar obstrucción urinaria antes de considerar AKI, KDIGO no toma en cuenta esta consideración, y
modifica los criterios para estadío 3, lo cual incluye cualquier aumento de
creatinina por encima de 4, elevaciones por encima de 0.3 mg/dl o mayores del
50% con respecto a la basal.
Con este
panorama, debemos comparar cuál de las 3 definiciones puede ajustarse mejor a
la realidad del clínico, pero lo que muestran las investigaciones es que la
asociación entre mortalidad y estadio para una misma clasificación varía de
forma sustancial según sea el estudio que se realice. Hay una muy baja
evidencia que muestra un aumento en la mortalidad según el estadío de RIFLE. En
cuanto a AKIN, hay evidencia leve a moderada con respecto a la mortalidad para
AKIN 1 y 2, sin embargo, para AKIN 3 la mortalidad es mayor con un OR
considerable.
En conclusión,
es fundamental lograr la construcción de una definición universal de AKI, se ha
logrado un avance muy importante con lo planteado por KDIGO porque le permite
al clínico conocer cuales pacientes pueden estar en riesgo de desarrollar una lesión renal aguda, y por tanto tomar medidas terapéuticas que impacten en la progresión de la misma de forma más precoz y
efectiva; Ahí está el detalle.
Vivian Rivillas
Médico Internista
U. Sabana.
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