LA PENURIA DE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL TERMINAL.

A los 31 años Yonny, había vivido toda su vida entre fincas y potreros desempeñando labores de jornalero que ocasionalmente alternaba con oficios de albañilería en busca del sustento diario. La vida transcurría simple para Yonny, pero un día llegó la mala hora. Una serie de síntomas aparecieron: le constaba concentrarse, sentía un olor raro en su sudor y en su aliento; su vigor fue desapareciendo, sólo quería permanecer acostado en su vieja hamaca; ya no disfrutaba los suculentos platos preparados por su mujer; era como si de a poco se fuera apagando. Sus familiares preocupados, como pudieron lo llevaron a la ciudad de Valledupar a 2 horas de viaje desde su caserío. 

En la clínica le fueron realizados exámenes de sangre. El médico de turno fue el encargado de darle la fatídica noticia: “tus riñones ya no funcionan… nos toca empezar diálisis”. Así, sin más. Yonny quien apenas sabía leer y escribir intentaba entender la magnitud de la sentencia que le había sido impuesta. Ese día empezó el calvario de Yonny, pues se convirtió en un desplazado, no por la violencia del conflicto armado Colombiano, sino por la enfermedad renal terminal. Desde entonces Yonny se refugió donde unos familiares que vivían hacinados en una casa mal construida, de 2 habitaciones donde vivían otras 10 personas.

Para sobrevivir, Yonny debe asistir 3 veces a la semana a la unidad de diálisis; allí es conectado a una máquina que elimina el exceso de agua en su cuerpo y de toxinas en su sangre. Esta es su nueva rutina, lejos de lo que fue su vida, ahora sólo trata de sobrellevar las penurias que ha traído su enfermedad. 

Esta es la historia de muchos de los 30 mil colombianos que hoy en día se encuentran en diálisis. En el mundo unas 500 millones de personas tienen Enfermedad Renal Crónica (ERC), siendo Los países de ingresos bajos y medios aportan cerca del 80% de esta cifra. En Colombia, debido al impacto que genera en la economía del Sistema General de Seguridad Social en Salud, fue catalogada como una patología de alto costo. las causas tradicionales de ERC son la diabetes, la hipertensión, problemas obstructivos de las vías urinarias, las glomerulopatías primarias o secundarias y las nefropatías hereditarias. Sin embargo se ha descrito ERC no asociada a causas tradicionales y ha tomado relevancia la nefropatía que afecta a las comunidades agrícolas en mesoamérica asociado a inadecuadas condiciones de higiene y salud Ocupacional, riesgos tóxico ambientales (agroquímicos y metales pesados), estrés térmico y deshidratación en largas jornadas de trabajo. Resulta entonces la tormenta perfecta, entre la pobreza, pocas posibilidades de acceso a atención en salud de calidad y carencia políticas claras de prevención y detección temprana de la ERC. La historia relatada es la historia de muchos Colombianos que no sólo padecen los rigores de la enfermedad en sus cuerpos, sino del desgaste social, familiar y económico que trae consigo. 

Dedicado a las miles de personas que hoy padecen enfermedad renal terminal. 

Por: Anaya M.

Alteraciones neuropsicológicas en la enfermedad renal

Dentro de la afectación multisistémica que se presenta en las personas diagnosticadas con enfermedad renal crónica es muy usual encontrar alteraciones neurológicas a nivel central y periférico. Estas afectaciones suelen presentarse de diversas formas y están estrechamente ligadas a los cambios metabólicos en los pacientes. Las manifestaciones de la enfermedad renal son evidentes para el paciente cuando hay una acumulación de productos tóxicos en la sangre que normalmente deberían ser eliminados por el riñón. Frecuentemente este fenómeno desencadena síntomas como letargia, apatía, náuseas, vómito, temblor, movimientos musculares involuntarios y convulsiones. Por otro lado, pacientes que se encuentran en etapas avanzadas de la enfermedad renal y requieren de tratamiento dialítico, especialmente en modalidad de hemodiálisis pueden presentar desequilibrios electrolíticos que también impactan en funciones neurocognitvas, generando síntomas como los descritos anteriormente y adicionalmente desorientación y alucinaciones. Los avances en las técnicas de diálisis han logrado mitigar de forma significativa esta problemática, sin embargo alteraciones a nivel de funciones cognitivas superiores como memoria, atención, concentración y solución de problemas se presentan de forma leve a moderada en esta población. Estas disfunciones suelen estar ligadas a otros problemas frecuentes de personas en diálisis como un pobre estado nutricional, la presencia de  enfermedades comórbidas como la diabetes, hipertensión arterial o enfermedad cardiaca arterioesclerótica, además de las frecuentes hospitalizaciones.

Es común que los pacientes con ERC presenten trastornos neuropsiquiátricos, como depresión, ansiedad o empeoramiento de un deterioro cognitivo ya existente. 

La actividad de los neurotransmisores también se ve afectada en pacientes con enfermedad renal, el aumento exagerado de la hormona paratiroidea genera una acelerada captación, síntesis y liberación de norepinefrina, lo cual da lugar a una pronta ausencia de este neurotransmisor para posteriores estados alterados de las vías dopaminérgicas. En múltiples estudios se ha demostrado la estrecha relación que existe entre la actividad de estos neurotransmisores y estados depresivos, ya que la norepinefrina tiene como una de sus funciones principales la regulación del estado de ánimo, del sueño y la vigilia. Por otro lado, la gestión de la dopamina tiene influencia directa en la motivación para realizar actividades, la liberación limitada de esta sustancia se relaciona con anhedonia. Asimismo La vía dopaminérgica mesolímbica  es una de las más importantes para la conexión cerebral de áreas como la amígdala, el hipocampo y corteza prefrontal, las cuales están directamente implicadas en las recompensas químicas que permiten sentir placer y mantener motivación por realizar determinadas conductas.

Teniendo en cuenta que la enfermedad renal aguda o crónica genera alta vulnerabilidad a la presentación de diversas alteraciones neurológicas y psicológicas, la forma inicial de prevenirlas es seguir las prescripciones médicas, ya sea de terapia de reemplazo renal en cuanto a la frecuencia de las sesiones y su duración, como a las recomendaciones nutricionales y los tratamientos farmacológicos. Es menos probable que un paciente desarrolle alteraciones neuropsicológicas si se mantiene controlado en sus patologías de base como la diabetes y la hipertensión, asimismo con unos niveles de depuración adecuada de elementos tóxicos en la sangre mediante las terapias de diálisis. Adicionalmente hay condiciones socioambientales que actúan como factores protectores, contar con un apoyo familiar adecuado, establecer una comunicación oportuna que permita una buena expresión emocional, la realización de actividades laborales u ocupacionales que le permitan al paciente sentirse importante y útil, además de una correcta aceptación de la enfermedad facilitará el afrontamiento y la búsqueda de ayuda profesional a nivel psicológico o psiquiátrico de ser necesario.

En caso de presentar una enfermedad renal crónica es necesario mantener un alto nivel de compromiso y autocuidado, evitar alteraciones adicionales y trastorno del estado del ánimo, es fundamental para poder lograr una buena calidad de vida. La siguientes recomendaciones son de gran utilidad para lograrlo:

Juan GuillermoLópez Álvarez

Diálisis en pacientes geriátricos. ¿Iniciar o no? Dualidad de los Nefrólogos, Geriatras y Paliativistas.

La prolongación de la expectativa de vida de la población general, incrementó en 22 años entre 1950 y 2010, lo cual se puede percibir como algo positivo; sin embargo en la práctica clínica con mayor frecuencia nos enfrentamos a toma de decisiones en pacientes de edad avanzada que potencialmente ameritan intervenciones que pueden resultar tanto desproporcionadas como invasivas que conllevan a un alto riesgo de complicaciones graves, o que muchas veces no aportan en mejorar la expectativa ni la calidad de vida; además se deben considerar el incremento en los costos en la atención, en los casos que estas intervenciones terminan siendo fútiles.

Surge entonces el dilema ético al momento de decidir si se realiza o no la algún tipo intervención o si se ofrecen medidas de acompañamiento al final de la vida. A veces existe una voluntad anticipada por parte del paciente o de su grupo familiar, pero en otros casos la decisión se debe tomar en un escenario crítico sin que exista claridad ante esta posición, quedando subrogado éste consentimiento a los familiares o acudientes.

En nefrología no somos ajenos a esta situación. Decidir si se ingresa a un programa de diálisis a un paciente de 90 años u ofrecerle intervención paliativa. ¿Qué hacer en estos casos?. No existe una respuesta contundente a tal interrogante. Por este motivo se han desarrollado escalas predictivas de mortalidad a 3 ó 6 meses, que facilitan tomar esta decisión.

Primero fueron adaptadas escalas de expectativa de vida, que tienen en cuenta el estado funcional, nutricional, si reside o no en un hogar de cuidados geriátricos, clase funcional según la NYHA (Escala de la New York Heart Association, para pacientes con falla cardiaca), coexistencia de enfermedad vascular ateroesclerótica, demencia y la respuesta negativa a la pregunta: “¿estaría sorprendido si su familiar falleciera en los próximos 12 meses?”

Charlson y Cols. diseñaron una escala para predecir mortalidad a un año en pacientes con múltiples condiciones geriátricas. Se intentó extrapolar estas variables a pacientes que ingresaban a diálisis, pero se evaluaban muchos datos innecesarios para este fin. Sin embargo Charlson, realizó adaptaciones a su escala, ajustando las variables para pacientes con enfermedad renal crónica avanzada con necesidad de iniciar diálisis, con pronóstico de mortalidad a 6 meses. Esta escala incluye 1 punto por cada 10 años por encima de los 40, un listado de enfermedades a las que se le asigna un punto por cada una que presente el paciente (enfermedad vascular ateroesclerótica, diabetes mellitus, cáncer, demencia, etc.). Un puntaje mayor de 8, considerado muy alto, se asoció con un riesgo de mortalidad del 49% al año, mientras que puntajes menores a 3, con un riesgo de mortalidad 3% al año. Adicionalmente los pacientes calificados de alto riesgo presentaron mayores ingresos hospitalarios, con estancias prolongadas.

Posteriormente el mismo autor, modifica la escala y diseña una calculadora, que se encuentra disponible en el siguiente enlace: CALCULADORA ESCALA CHARLSON QXMD. El resultado se deriva a un algoritmo, según el puntaje obtenido, asociándolo con el riesgo de mortalidad temprana, inminente necesidad de intervención paliativa o si es viable iniciar tratamiento dialítico

Algoritmo para estratificación del riesgp propuesta para evaluaciòn de paciente anciano con insuficiencia renal estadio 5 (adaptado de Kidney International (2015) 88, 1178–1186).

Anaya Taboada M.


Lecturas recomendadas.
· J Chronic Dis 1987; 40(5): 373-383.
· J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012 December;67(12):1400–1409
· Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 1553–1561
· Kidney International (2015) 88, 1178–1186; doi:10.1038/ki.2015.245
· Rosansky et al. BMC Nephrology (2017) 18:200.
· Franco S. Por la Salud Social. 2017 ISBN:9789585402164. Editorial: AURORA.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. Una problema, muchos implicados.

La enfermedad renal crónica se define como  la alteración función renal determinada por disminución en la tasa de filtración glomerular por un tiempo mayor a 3 meses. También se menciona la alteración estructural renal (inclusive histológica), que comprometa la función; en este caso no necesariamente debe estar alterada la filtración glomureular, sino que puede presentarse hematuria y/o proteinuria. Con la finalidad de unificar criterios, desde el 2002, surge la Clasificación de la Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI), donde se estratifica en 5 estadios la enfermedad renal crónica según la tasa de filtración glomerular. Dicha clasificación ha sido sometida a revisiones, la última en 2012, donde cobra protagonismo la albuminuria como factor pronóstico en la progresión de la ERC.

                  

En adultos en general la primera causa es la diabetes, seguido de la hipertensión y las enfermedades glomerulares. Teniendo en cuenta la alta prevalencia de la diabetes y la hipertensión arterial en nuesto medio, ya nos damos cuenta la cantidad de pacientes que potencialmente pueden progresar a enfermedad renal crónica. Hay otras condiciones en la práctica clínica diaria que pueden impactar desfavorablemente la la función renal, que muchas veces pasan desapercibidas por los médicos, como lo son el uso de medicamentos antiinflamatorios, medicamentos herbales, estudios con medio de contraste y algunos antibióticos. De allí que se hace necesario que empecemos a asumir la enfermedad renal crónica como un problema que no sólo compete al nefrólogo o al médico internista. Por ejemplo, en un paciente sano los AINEs, muy pocas veces (<1%) afectan la función renal con ciclos cortos, pero este efecto se hace más notorio en las personas con función renal previa alterada, comorbilidades, edad avanzada y si se su uso es crónico.

Surge además la necesidad de no ser tan indiferentes con la medicamentos herbales, a muchos de los cuales se les ha atribuido poderes míticos; la asociación con compromiso renal se conoce desde la década de 1990 cuando en Bélgica se reportaron casos de fibrosis intersticial severa asociado con enfermedad renal avanzada, con el uso de regímenes para bajar de peso que incluían preparaciones con hierbas chinas (Stephania tetrandra y Magnolia officinalis) en 2 mujeres jóvenes previamente sanas. A veces los pacientes en la anamnesis nos informan que consumen medicamentos herbales, y ni siquiera nos preocupamos por indagar más al respecto ya que no nos parece tan importante para consignarlos en la casilla de medicamentos consumidos dentro de los antecedentes personales de la historia clínica.

Ahora bien, el propósito de esta reflexión va más allá de buscar culpables; lo que se busca es concientizar que todos podemos ser protagonistas en disminuir el impacto de la ERC, no viviendo de espaldas a ella, sino ser concientes en cada momento que el simple hecho de motivar a los pacientes a acudir a los controles de manera religiosa, alcanzar las metas terapéuticas, fomentar hábitos de vida saludable, conocer (así como la lista de categoría de medicamentos en las mujeres embarazadas) los medicamentos que se pueden prescribir sin restricción, los que representan un riesgo y los que definitivamente no formular según lo requiera el paciente. Nos damos cuenta entonces la importancia de la función de un médico que comprende la magnitud del problema y que está dispuesto a aportar un grano de arena, tomando medidas que quizá no puedan significar mucho, pero que generan un impacto en la progresión de la enfermedad. Sería como poner un ladrillo en una gran muralla que va a contener el avance de la ERC en la población, porque como podemos ver es un problema que nos compete a todos.

Anaya Taboada M

 

¡¡¡Quiero ser donante!!!.

En cualquier momento, un medico de turno esta en la posibilidad de recibir donantes potenciales para diferentes órganos y ellos son los que determinan cuando una persona puede ser un donante potencial. Muchas personas tienen una mentalidad abierta acerca de donación de órganos ya que ellos saben que al realizar esto, su vida no acaba allí, si no que sigue vivo por medio de esos órganos que se encuentran en las otras personas hasta que estos portadores fallezcan.

Cuando la persona que quiere donar su órgano, no quiere que lo mantengan en un sufrimiento, ni en una vida artificial, si no que los que van a gozar de una vida mejor gracias a el, lo hagan rápido.

Para las personas que les da miedo donar, piensen en tener otro lecho de vida, uno que se apago, pero al donar tendrían otro lecho donde se podría recordar y que su llama de vida no se apagara si no hasta cuando sus receptores fallezcan.

De los ojos, otras personas que no han podido ver, lo puedan hacer, de su corazón otras personas pueden volver a vivir y brindar todo el amor que tenían para brindar. De sus pulmones, alguien podría volver a respirar con tranquilidad, sin sentir esa fastidiosa sensación de ahogarse. De sus riñones, cualquiera que se encuentre pegado a una maquina podría volver a vivir con tranquilidad sin la necesidad de los desplazamientos, ni las condiciones asociadas a la diálisis. Del páncreas para aquellas personas que sufren tanto por enfermedades que necesiten inyectarse diariamente para poder vivir y ya no tener que hacerlo. De la piel, usar lo necesario para aquellas personas que la necesiten, los niños que por descuido o por ignorancia de sus padres los dejan quemar. De los huesos usarlos como injertos para aquellos que necesiten, y así poder volver a caminar mas de una persona.

Que entierren lo que no sirva, pero todo lo demás que pueda hacer feliz a otro persona o mejorarle calidad de vida utilícenlo, el alma se va al cielo, el cuerpo se puede quedar en la tierra ayudando a los demás.

Si tu familia no esta deacuerdo, explícale que te van a tener vivo si donas, que el duelo acerca de la muerte va hacer mejor tolerado y como seres humanos que somos, debemos siempre ayudar al prójimo.

José Monsalve
Especialista en Medicina Interna

Universidad de la Sabana.

DEFINIENDO LA LESIÓN RENAL AGUDA. Ahí está el detalle...

Dentro de las situaciones cotidianas en la práctica de los clínicos, es frecuente enfrentarse a pacientes cuya función renal era normal o con valores basales estables,  quienes al presentar situaciones que comprometen el estado general, ya sea un proceso infeccioso severo, una hospitalización, trauma o cualquier otro factor, termina ocasionando deterioro la misma.

 Hablamos entonces de una injuria renal aguda, que como síndrome clínico, genera no solo una alta morbilidad sino una mortalidad muy elevada sobretodo en pacientes críticos; la cuestión es que a pesar de usarse de forma rutinaria aún no hay una definición que sea estandarizada por las distintas sociedades científicas, lo cual crea confusión en el medio asistencial.

 Debe encontrarse una definición que pueda ser fácilmente comprendida e incluso memorizada, además que permita correlacionar los diferentes estadíos de compromiso renal con sus respectivas consecuencias, tener una alta sensibilidad y especificidad y claramente ser costo efectiva.

 Durante los últimos años se ha venido trabajando y se tiene un primer intento de definición consolidada para el 2004 con la clasificación RIFLE, en la que habían 5 estadios, en donde debía considerarse elevación por encima del 50% del valor basal de la creatinina, y­/o disminución en la TFG de más del 25%  y/o disminución del gasto urinario por debajo de 0.5 mL/kg/hora por 6 horas o más; todo esto en un rango de aproximadamente 7 días. Posteriormente en 2007 AKI Network, propuso la clasificación AKI, en donde revaloraban la clasificación de RIFLE y dejaban solamente 3 grupos que se correspondían con Riesgo, Injuria y Falla respectivamente; es decir se retira de la definición la tasa de filtración glomerular como criterio, pero además la pérdida de función y el estadio terminal se consideran consecuencias de la lesión no grados de la misma.

 Finalmente, para el 2012, se publican las guías KDIGO en donde mezclan las definiciones de RIFLE y de AKIN, aunque para AKIN era necesario realizar un manejo volumétrico óptico y descartar obstrucción urinaria antes de considerar AKI,  KDIGO no toma en cuenta esta consideración, y modifica los criterios para estadío 3, lo cual incluye cualquier aumento de creatinina por encima de 4, elevaciones por encima de 0.3 mg/dl o mayores del 50% con respecto a la basal.

 Con este panorama, debemos comparar cuál de las 3 definiciones puede ajustarse mejor a la realidad del clínico, pero lo que muestran las investigaciones es que la asociación entre mortalidad y estadio para una misma clasificación varía de forma sustancial según sea el estudio que se realice. Hay una muy baja evidencia que muestra un aumento en la mortalidad según el estadío de RIFLE. En cuanto a AKIN, hay evidencia leve a moderada con respecto a la mortalidad para AKIN 1 y 2, sin embargo, para AKIN 3 la mortalidad es mayor con un OR considerable.

 En conclusión, es fundamental lograr la construcción de una definición universal de AKI, se ha logrado un avance muy importante con lo planteado por KDIGO porque le permite al clínico conocer cuales pacientes pueden estar en riesgo de desarrollar una lesión renal aguda,  y por tanto tomar medidas  terapéuticas que impacten en la progresión de la misma de forma más precoz y efectiva; Ahí está el detalle. 

Vivian Rivillas

Médico Internista

U. Sabana.