Diálisis en pacientes geriátricos. ¿Iniciar o no? Dualidad de los Nefrólogos, Geriatras y Paliativistas.

La prolongación de la expectativa de vida de la población general, incrementó en 22 años entre 1950 y 2010, lo cual se puede percibir como algo positivo; sin embargo en la práctica clínica con mayor frecuencia nos enfrentamos a toma de decisiones en pacientes de edad avanzada que potencialmente ameritan intervenciones que pueden resultar tanto desproporcionadas como invasivas que conllevan a un alto riesgo de complicaciones graves, o que muchas veces no aportan en mejorar la expectativa ni la calidad de vida; además se deben considerar el incremento en los costos en la atención, en los casos que estas intervenciones terminan siendo fútiles.

Surge entonces el dilema ético al momento de decidir si se realiza o no la algún tipo intervención o si se ofrecen medidas de acompañamiento al final de la vida. A veces existe una voluntad anticipada por parte del paciente o de su grupo familiar, pero en otros casos la decisión se debe tomar en un escenario crítico sin que exista claridad ante esta posición, quedando subrogado éste consentimiento a los familiares o acudientes.

En nefrología no somos ajenos a esta situación. Decidir si se ingresa a un programa de diálisis a un paciente de 90 años u ofrecerle intervención paliativa. ¿Qué hacer en estos casos?. No existe una respuesta contundente a tal interrogante. Por este motivo se han desarrollado escalas predictivas de mortalidad a 3 ó 6 meses, que facilitan tomar esta decisión.

Primero fueron adaptadas escalas de expectativa de vida, que tienen en cuenta el estado funcional, nutricional, si reside o no en un hogar de cuidados geriátricos, clase funcional según la NYHA (Escala de la New York Heart Association, para pacientes con falla cardiaca), coexistencia de enfermedad vascular ateroesclerótica, demencia y la respuesta negativa a la pregunta: “¿estaría sorprendido si su familiar falleciera en los próximos 12 meses?”

Charlson y Cols. diseñaron una escala para predecir mortalidad a un año en pacientes con múltiples condiciones geriátricas. Se intentó extrapolar estas variables a pacientes que ingresaban a diálisis, pero se evaluaban muchos datos innecesarios para este fin. Sin embargo Charlson, realizó adaptaciones a su escala, ajustando las variables para pacientes con enfermedad renal crónica avanzada con necesidad de iniciar diálisis, con pronóstico de mortalidad a 6 meses. Esta escala incluye 1 punto por cada 10 años por encima de los 40, un listado de enfermedades a las que se le asigna un punto por cada una que presente el paciente (enfermedad vascular ateroesclerótica, diabetes mellitus, cáncer, demencia, etc.). Un puntaje mayor de 8, considerado muy alto, se asoció con un riesgo de mortalidad del 49% al año, mientras que puntajes menores a 3, con un riesgo de mortalidad 3% al año. Adicionalmente los pacientes calificados de alto riesgo presentaron mayores ingresos hospitalarios, con estancias prolongadas.

Posteriormente el mismo autor, modifica la escala y diseña una calculadora, que se encuentra disponible en el siguiente enlace: CALCULADORA ESCALA CHARLSON QXMD. El resultado se deriva a un algoritmo, según el puntaje obtenido, asociándolo con el riesgo de mortalidad temprana, inminente necesidad de intervención paliativa o si es viable iniciar tratamiento dialítico

Algoritmo para estratificación del riesgp propuesta para evaluaciòn de paciente anciano con insuficiencia renal estadio 5 (adaptado de Kidney International (2015) 88, 1178–1186).

Anaya Taboada M.


Lecturas recomendadas.
· J Chronic Dis 1987; 40(5): 373-383.
· J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012 December;67(12):1400–1409
· Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 1553–1561
· Kidney International (2015) 88, 1178–1186; doi:10.1038/ki.2015.245
· Rosansky et al. BMC Nephrology (2017) 18:200.
· Franco S. Por la Salud Social. 2017 ISBN:9789585402164. Editorial: AURORA.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. Una problema, muchos implicados.

La enfermedad renal crónica se define como  la alteración función renal determinada por disminución en la tasa de filtración glomerular por un tiempo mayor a 3 meses. También se menciona la alteración estructural renal (inclusive histológica), que comprometa la función; en este caso no necesariamente debe estar alterada la filtración glomureular, sino que puede presentarse hematuria y/o proteinuria. Con la finalidad de unificar criterios, desde el 2002, surge la Clasificación de la Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI), donde se estratifica en 5 estadios la enfermedad renal crónica según la tasa de filtración glomerular. Dicha clasificación ha sido sometida a revisiones, la última en 2012, donde cobra protagonismo la albuminuria como factor pronóstico en la progresión de la ERC.

                  

En adultos en general la primera causa es la diabetes, seguido de la hipertensión y las enfermedades glomerulares. Teniendo en cuenta la alta prevalencia de la diabetes y la hipertensión arterial en nuesto medio, ya nos damos cuenta la cantidad de pacientes que potencialmente pueden progresar a enfermedad renal crónica. Hay otras condiciones en la práctica clínica diaria que pueden impactar desfavorablemente la la función renal, que muchas veces pasan desapercibidas por los médicos, como lo son el uso de medicamentos antiinflamatorios, medicamentos herbales, estudios con medio de contraste y algunos antibióticos. De allí que se hace necesario que empecemos a asumir la enfermedad renal crónica como un problema que no sólo compete al nefrólogo o al médico internista. Por ejemplo, en un paciente sano los AINEs, muy pocas veces (<1%) afectan la función renal con ciclos cortos, pero este efecto se hace más notorio en las personas con función renal previa alterada, comorbilidades, edad avanzada y si se su uso es crónico.

Surge además la necesidad de no ser tan indiferentes con la medicamentos herbales, a muchos de los cuales se les ha atribuido poderes míticos; la asociación con compromiso renal se conoce desde la década de 1990 cuando en Bélgica se reportaron casos de fibrosis intersticial severa asociado con enfermedad renal avanzada, con el uso de regímenes para bajar de peso que incluían preparaciones con hierbas chinas (Stephania tetrandra y Magnolia officinalis) en 2 mujeres jóvenes previamente sanas. A veces los pacientes en la anamnesis nos informan que consumen medicamentos herbales, y ni siquiera nos preocupamos por indagar más al respecto ya que no nos parece tan importante para consignarlos en la casilla de medicamentos consumidos dentro de los antecedentes personales de la historia clínica.

Ahora bien, el propósito de esta reflexión va más allá de buscar culpables; lo que se busca es concientizar que todos podemos ser protagonistas en disminuir el impacto de la ERC, no viviendo de espaldas a ella, sino ser concientes en cada momento que el simple hecho de motivar a los pacientes a acudir a los controles de manera religiosa, alcanzar las metas terapéuticas, fomentar hábitos de vida saludable, conocer (así como la lista de categoría de medicamentos en las mujeres embarazadas) los medicamentos que se pueden prescribir sin restricción, los que representan un riesgo y los que definitivamente no formular según lo requiera el paciente. Nos damos cuenta entonces la importancia de la función de un médico que comprende la magnitud del problema y que está dispuesto a aportar un grano de arena, tomando medidas que quizá no puedan significar mucho, pero que generan un impacto en la progresión de la enfermedad. Sería como poner un ladrillo en una gran muralla que va a contener el avance de la ERC en la población, porque como podemos ver es un problema que nos compete a todos.

Anaya Taboada M

 

¡¡¡Quiero ser donante!!!.

En cualquier momento, un medico de turno esta en la posibilidad de recibir donantes potenciales para diferentes órganos y ellos son los que determinan cuando una persona puede ser un donante potencial. Muchas personas tienen una mentalidad abierta acerca de donación de órganos ya que ellos saben que al realizar esto, su vida no acaba allí, si no que sigue vivo por medio de esos órganos que se encuentran en las otras personas hasta que estos portadores fallezcan.

Cuando la persona que quiere donar su órgano, no quiere que lo mantengan en un sufrimiento, ni en una vida artificial, si no que los que van a gozar de una vida mejor gracias a el, lo hagan rápido.

Para las personas que les da miedo donar, piensen en tener otro lecho de vida, uno que se apago, pero al donar tendrían otro lecho donde se podría recordar y que su llama de vida no se apagara si no hasta cuando sus receptores fallezcan.

De los ojos, otras personas que no han podido ver, lo puedan hacer, de su corazón otras personas pueden volver a vivir y brindar todo el amor que tenían para brindar. De sus pulmones, alguien podría volver a respirar con tranquilidad, sin sentir esa fastidiosa sensación de ahogarse. De sus riñones, cualquiera que se encuentre pegado a una maquina podría volver a vivir con tranquilidad sin la necesidad de los desplazamientos, ni las condiciones asociadas a la diálisis. Del páncreas para aquellas personas que sufren tanto por enfermedades que necesiten inyectarse diariamente para poder vivir y ya no tener que hacerlo. De la piel, usar lo necesario para aquellas personas que la necesiten, los niños que por descuido o por ignorancia de sus padres los dejan quemar. De los huesos usarlos como injertos para aquellos que necesiten, y así poder volver a caminar mas de una persona.

Que entierren lo que no sirva, pero todo lo demás que pueda hacer feliz a otro persona o mejorarle calidad de vida utilícenlo, el alma se va al cielo, el cuerpo se puede quedar en la tierra ayudando a los demás.

Si tu familia no esta deacuerdo, explícale que te van a tener vivo si donas, que el duelo acerca de la muerte va hacer mejor tolerado y como seres humanos que somos, debemos siempre ayudar al prójimo.

José Monsalve
Especialista en Medicina Interna

Universidad de la Sabana.

DEFINIENDO LA LESIÓN RENAL AGUDA. Ahí está el detalle...

Dentro de las situaciones cotidianas en la práctica de los clínicos, es frecuente enfrentarse a pacientes cuya función renal era normal o con valores basales estables,  quienes al presentar situaciones que comprometen el estado general, ya sea un proceso infeccioso severo, una hospitalización, trauma o cualquier otro factor, termina ocasionando deterioro la misma.

 Hablamos entonces de una injuria renal aguda, que como síndrome clínico, genera no solo una alta morbilidad sino una mortalidad muy elevada sobretodo en pacientes críticos; la cuestión es que a pesar de usarse de forma rutinaria aún no hay una definición que sea estandarizada por las distintas sociedades científicas, lo cual crea confusión en el medio asistencial.

 Debe encontrarse una definición que pueda ser fácilmente comprendida e incluso memorizada, además que permita correlacionar los diferentes estadíos de compromiso renal con sus respectivas consecuencias, tener una alta sensibilidad y especificidad y claramente ser costo efectiva.

 Durante los últimos años se ha venido trabajando y se tiene un primer intento de definición consolidada para el 2004 con la clasificación RIFLE, en la que habían 5 estadios, en donde debía considerarse elevación por encima del 50% del valor basal de la creatinina, y­/o disminución en la TFG de más del 25%  y/o disminución del gasto urinario por debajo de 0.5 mL/kg/hora por 6 horas o más; todo esto en un rango de aproximadamente 7 días. Posteriormente en 2007 AKI Network, propuso la clasificación AKI, en donde revaloraban la clasificación de RIFLE y dejaban solamente 3 grupos que se correspondían con Riesgo, Injuria y Falla respectivamente; es decir se retira de la definición la tasa de filtración glomerular como criterio, pero además la pérdida de función y el estadio terminal se consideran consecuencias de la lesión no grados de la misma.

 Finalmente, para el 2012, se publican las guías KDIGO en donde mezclan las definiciones de RIFLE y de AKIN, aunque para AKIN era necesario realizar un manejo volumétrico óptico y descartar obstrucción urinaria antes de considerar AKI,  KDIGO no toma en cuenta esta consideración, y modifica los criterios para estadío 3, lo cual incluye cualquier aumento de creatinina por encima de 4, elevaciones por encima de 0.3 mg/dl o mayores del 50% con respecto a la basal.

 Con este panorama, debemos comparar cuál de las 3 definiciones puede ajustarse mejor a la realidad del clínico, pero lo que muestran las investigaciones es que la asociación entre mortalidad y estadio para una misma clasificación varía de forma sustancial según sea el estudio que se realice. Hay una muy baja evidencia que muestra un aumento en la mortalidad según el estadío de RIFLE. En cuanto a AKIN, hay evidencia leve a moderada con respecto a la mortalidad para AKIN 1 y 2, sin embargo, para AKIN 3 la mortalidad es mayor con un OR considerable.

 En conclusión, es fundamental lograr la construcción de una definición universal de AKI, se ha logrado un avance muy importante con lo planteado por KDIGO porque le permite al clínico conocer cuales pacientes pueden estar en riesgo de desarrollar una lesión renal aguda,  y por tanto tomar medidas  terapéuticas que impacten en la progresión de la misma de forma más precoz y efectiva; Ahí está el detalle. 

Vivian Rivillas

Médico Internista

U. Sabana.

LA EXPERIENCIA DE APRENDIZAJE EN MEDICINA El diario vivir de un estudiante.

Por lo general la experiencia de aprendizaje de un estudiante de medicina en  el pregrado, sobre todo en los primeros semestres es en su mayoría (por no decir que en su totalidad), basada en clases magistrales a cargo del profesor quien se supone es la persona idónea en cuanto a conocimientos del área a enseñar, o en su defecto actividades de seminarios organizados por grupos de estudiantes, que en la mayoría de los casos se encargan de repartirse el tema y exponerlo al auditorio conformado por los compañeros estudiantes del curso, algunas veces con intervención del tutor para aclarar temas y situaciones en particular. Sin embargo en este tipo de actividades académicas el provecho obtenido es desigual, siendo de mayor aprovechamiento por las personas encargadas de dirigir el seminario y menos productivo que el resto de estudiantes. 

Cabe anotar que hay profesores con habilidades para transmitir la información, capaces de capturar la atención de los estudiantes, generando un interés por el tema en particular; pudiéramos decir, generan expectativas. Por el contrario, algunos profesores se encargan de apagar cualquier tipo de interés, y la clase sólo quedaba reducida a una especie de tortura china, con la imaginación de los estudiantes volando por las ventanas de las aulas; más interesante ver la lluvia caer que la terrible clase del “DOCTOR NO”.

Experiencia de algunos estudiantes de medicina.

Luego…. Por fín, inician las prácticas; sentimos el placer casi divino que produce colgarse una bata blanca y que de paso nos digan “DOCTORES”. Aquí las estrategias pedagógicas sufren una transformación (todos lo vivimos a pesar de que somos de diferentes programas, y de diferentes ciudades). Aquí viene el aprendizaje del antiguo modo hipocrático maestro discípulo, o discipulos… se respira ciencia por todos los pasillos del hospital. El tutor nos brinda la oportunidad de aprender, nos da a beber de su experiencia y sabiduría.  Sin embargo, aunque el entorno de aprendizaje es diferente a un aula de clase. Algo nuevo, capta toda nuestra atención. Todos los sentidos puestos a pruebas; es el momento de ver de que estamos hechos (si tenemos o no la vocación). El tutor emerge como una figura de admiración, el punto de referencia; sin embargo, como en los primeros semestres, en este ámbito también existen los “DOCTORES NO” que carecen de total interés en enseñar, o en este caso, en ser el punto de referencia para sus educandos.  Con esto podemos decir que para enseñar, hay que tener en cuenta no sólo el qué, sino también el cómo enseñamos (un problema de forma y de fondo). 

En postgrado, las cosas parten de un principio diferente a pregrado; ya somos médicos graduados, eso nos pone en una posición de evidente ventaja, teniendo en cuenta que ya hay un mayor grado de conocimiento y de experiencias (por no decir mañas adquiridas). Pero algo que sin duda marca la diferencia es que existe un interés per sé, en el área del conocimiento que hemos elegido seguir. 

Llegamos a la residencia elegida, con avidez de aprender, nada nos puede detener, sin importar que tengamos profesores idóneos en cuestiones de docencia o nuevamente los “DOCTORES NO” que nunca faltan (se ven hasta en las mejores familias). Otra difencia es el protagonismo del residente (para bien o para mal). El residente es “el dueño del paciente”; muchas decisiones que se toman durante la práctica derivan de los planteamientos del residente con iniciativa; quizás de allí provenga el aforismo “nada más peligroso que un R1 con iniciativa”. 

Volviendo a el estudiante de pregrado; en la clínica muchas veces asume un papel poco participativo en el ejercicio asistencial; casi pasa desapercibido, como un ente, muchas veces menospreciados, ya que creemos que sus aportes no tienen mayor trascendencia en la conducta que vamos a seguir; sin embargo, no todo es malo, por el contrario ese espacio le permite al estudiante aprender basándose en problemas clínicos, viendo como sus tutores se esfuerzan por encontrar el mejor final para cada caso en concreto. Esta situación lleva al estudiante a un mayor aprovechamiento,  aprender más de un caso en particular, generándose cuestionamientos de lo que se está haciendo; ¿es lo correcto?, ¿existen otras opciones de diagnóstico y de tratamiento?. En este contexto se genera un pensamiento crítico basado en la resolución de problemas, lo cual garantiza un aprendizaje significativo.

En este punto concluimos que el papel del docente tanto en pregrado como en posgrado, es crucial, ya que debe ser un generador de expectativas para el proceso de aprendizaje. Cautivar el interés de los estudiantes y direccionar las estrategias pedagógicas, involucrándolos en la generación del conocimiento.

Anaya Taboada M.

Nefropatía relacionada al VIH

La nefropatía por VIH (HIVAN del ingles Human Immunodeficiency Virus Associated Nephropathy), es una causa emergente de enfermedad renal crónica, teniendo en cuenta que hay alrededor de 40 millones de personas infectadas, siendo alrededor de 5 millones de personas diagnosticadas cada año, se constituye la cuarta causa de muerte en pacientes infectados por VIH y la primera causa de enfermedad renal crónica terminal en pacientes afrodescendientes en edad productiva. 

Existe una predisposición racial, ya que preferentemente se observa en afrodescendientes;

esta relación al parecer asociada a la presencia del gen APOL1 y de un polimirfismo en el gen MYH9. También el desarrollo de la lesión glomerular depende de los efectos virales directos sobre las células glomerulares.

Cuando se produce una lesión celular (podocito, célula mesangial o epitelial) por parte del virus, es la forma característica del HIVAN. Recientemente se ha descrito un mecanismo indirecto mediado por la respuesta inmune al virus (HIVICK del inglés inmune-complex kidney disease).

La causa como se infectan las células renales por el virus en HIVAN, no es muy clara, ya que los podocitos, ni ninguna otra célula nativa glomerular expresa el receptor CD4 necesario para la infección por el virus; por set se plantea que es posible que actúen algunos correctores del virus, como el CKC-4 o el CCR5, CCL3 o el DARC. Sin embargo los datos que se han obtenido hasta el momento provienen de modelos animales y no son concluyentes.

Desde el punto de vista de la lesión producida ya sea por HIVAN o HIVICK histologicamente es muy variable, con riñones de tamaño normal, en los que se puede observar desde un patrón de cambios mínimos o glomeruloesclerosis focal y segmentaria, en sus distintas clases, siendo la más grave la forma colapsante, de la cual HIVAN es una de las principales causas, siendo reportada en serie de biopsias renales, la presencia de amiloidosis, glomerulonefritis agudas post infecciosa, nefropatía membranas, mironagiopatìa trombòrica o nefropatía por IgA secundaria; se pueden encontrar alteraciones extraglomerulares como dilataciones microquísticas de las células epiteliales tubulares e inflamación túbulointersticial. Con esto podemos ver que no existe un patrón histológico patognomónico de HIVAN.

Clinicamente se manifiesta como proteinuria, que puede ser de rango nefrótico cn la presencia de síndrome nefrótico, elevación de azoados e hipertensión arterial; esto determinado por la severidad del compromiso glomerular en general.

En cuanto al tratamiento, es clave el uso de la terapia antiretroviral de alta eficiencia, ya que se ha demostrado que el hecho de tener carga viral indefectible con un conteo de linfocito CD4+ mayor de 200cel/mm3 , se asocia con una menor progresión de la lesión renal. Se debe usar el uso de Tenofovir si la tasa de filtración glomerular menor de 60ml/min/1.73m2.

Terapias adyuvantes, son control de albuminuria con IECA o ARAII; control adecuado de otras condiciones que condicionen lesión glomerular, como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, evitando el uso de medicación con efecto nefrotóxico como los AINEs, aminoglicósidos, etc.  y seguimiento de la función renal por lo menos al inicio del tratamiento, cada vez que se realice un ajuste en la medicación antiretroviral. 

El uso de inmunosupresores, hasta el momento no tiene una evidencia sólida para emitir una recomendación contundente. 

Anaya Taboada M.